| クーリングオフ代行 メール相談 ２４時間 |
メールアドレス ： e@mjimu.com  |
| 下記の事項をメールにコピーし、必要事項を記入して送信して下さい。 |
| ご注意 |
| ・匿名（氏名・電話番号・住所のない）の相談はお受けしていません。 |
・クーリングオフ制度の適用のない契約の相談は行っておりません。
（例：アダルトサイト・攻略法・通信販売・車・賃貸・通常の店頭販売他） |
| メール記載事項 （分かる部分だけで結構です） |
１．契約の経緯とご相談：（時系列に沿って詳しくお願いします。）
（記入例）
○月○日
路上で呼び止められ
電話で呼び出され（何と言って呼び出されましたか？）
訪問されて
電話勧誘で、
○月○日 どこで、何を契約した。
その際の業者の説明・行動を詳しく
これに対するあなたの対応
２．契約日： 年 月 日
３．契約書受領日： 年 月 日
４．クーリングオフの記載あり／なし 期間 日間
５．契約場所：自宅・営業所・飲食店など営業所以外
６．契約内容（契約書記載の商品・サービス名）
７．契約金額（現金価格）：￥
８．支払方法：現金・カード・クレジット、支払回数
９．総支払額（分割手数料込）：￥
10．支払済金額（現金）：￥
返金先として記載する契約者名義の預金口座：
11．商品・サービスの受領の有無：（何をいくつ／何を何回）
＊商品は、開封・使用しましたか？（何をいくつ）
＊下取りで持って行かれたものはありますか？（何をいくつ）
12．販売店名：
住所：
電話番号： FAX番号：
代表者：
担当者：
＊この業者と過去一年以内に契約をしたことがりますか？
13．取次・代理店名：
住所：
電話番号： FAX番号：
代表者：
担当者：
14．相談者名（契約者との関係）：
15．契約者名：
契約者住所：〒
電話番号： FAX番号：
年齢：
事業主ですか？：
16．クレジット・ローン・リース会社名
住所：
＊カードの場合には、カードの裏面に記載があります。
■当事務所からの連絡方法（極力、日中もご連絡のつくものでお願いします。）
電話（固定・携帯）を希望：電話番号
メール（ＰＣ／携帯）を希望：メールアドレス
・どこのサイトで検索しましたか？（yahoo・Google・その他サイト名)
・検索したワードは何ですか？
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| 代行を依頼される場合 |
下記、書類をFAX（又はメール）でお送り下さい。（あるもので結構です）
＊ファックスは、コンビ二から送れます
・申込書（契約書）
・クレジット申込書のお客様控（用）のページ
・商品明細書
・納品書
・領収書（クレジットカードド売上票）
・担当者の名刺 |
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★書類が届きましたら、ご確認の上、メールでご連絡致します。
お急ぎの場合はお電話でご連絡下さい。
深夜24時以降は、朝7時からの返信となりますが、
朝までに書類を送っておいて頂ければ、その日の午前中に発信可能です。
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