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                    【ご注意】

■匿名(氏名・住所・電話番号のない)相談には応じかねます。
■アダルトサイト等ネットトラブル・通信販売・店舗販売・自動車・賃貸契約など、クーリングオフ制度のない契約の相談は行っておりません。


               【メールに記載する事項】

1.契約の経緯とご相談:(時系列に沿って詳しくお願いします。)

例)○月○日 〇時頃

  ・路上で呼び止められ(何と言って呼び止められましたか?)
  ・電話で呼び出され(何と言って呼び出されましたか?)
  ・訪問されて(何と言って訪問してきましたか?)
  ・電話で勧誘され(何と言って電話がかかってきましたか?)
     
  ・その際の業者の説明・行動を詳しく(特に事実と異なる説明等)

  ・これに対するあなたの対応(断ったりしたか?)

  ・契約までの時間
  
  ・ご相談内容:

  ・クーリングオフ代行依頼の予定:有り・無し

2.契約日:  年  月  日
3.契約書受領日:  年  月  日
4.クーリングオフの記載あり/なし 期間  日間
5.契約場所:自宅・飲食店・店・事務所等営業所・その他(   )
6.契約内容:商品名
         サービス名
7.契約金額(現金価格):¥
8.支払方法:現金・カード・クレジット・支払回数
9.総支払額(分割手数料込):¥
10.支払済金額:¥
   支払済の場合には、返金先の契約者名義の銀行口座:
11.商品・サービスの受領の有無:一部受取/全部受取
  *商品は、開封・使用しましたか?
    開封した商品名・個数・単価
  *下取りで持って行かれたものはありますか?
12.販売店名:
  住所:
  電話番号:  FAX番号:
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  担当者:
  *この業者と過去一年以内に契約をしたことがりますか?
13.取次・代理店名:
  住所:
  電話番号:  FAX番号:
  代表者:
  担当者:
14.相談者名:
15.契約者名:
  相談者連絡先:
  契約者住所:〒  
  電話番号:  FAX番号:
  メールアドレス:
  年齢:
  事業主ですか?:
16.クレジット・カード・ローン・リース会社名:
  住所:
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  ・カード払いの場合には、カードの裏面に記載されています。
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